Ten years of IRCAD, Barretos, SP, Brazil

Minimally invasive surgery represented a significant milestone in modern surgery; however, continuous innovation and the emergence of new technologies pose new challenges in terms of surgical learning curves since new interventions are associated with increased surgical complexity and a higher risk of complications. For this reason, surgeons are aware of the beneficial effects of "learning before doing" and the importance of safely implementing new surgical procedures in order to obtain better patient outcomes. Considered the largest Latin American training center in minimally invasive surgery, IRCAD Barretos, São Paulo, Brazil, makes it possible to acquire surgical skills through training in different and the most complex areas of medicine, providing the experience of real and simulated situations, with focus on innovation. The center possesses state-of-the-art infrastructure and technology, with a very high-level teaching staff and an affectionate and hospitable reception. Since its inauguration, in 2011, the center has already qualified numerous professionals and has placed the country in a privileged position in terms of surgical knowledge. The present article describes the activities developed over these ten years of the institute in Brazil as the largest training center for surgeons of the continent in order to address the importance of surgical skills training.

Educational note: teaching and training in robotic surgery. An opinion of the Minimally Invasive and Robotic Surgery Committee of the Brazilian College of Surgeons / Nota educacional: ensino e treinamento em cirurgia robótica. Um parecer da Comissão de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica

ABSTRACT With the expansion of robotic surgical procedures, the acquisition of specific knowledge and skills for surgeons to reach proficiency seems essential before performing surgical procedures on humans. In this sense, the authors present a proposal to establish a certification based on objective and validated criteria for carrying out robotic procedures. A study was carried out by the Committee on Minimally Invasive and Robotic Surgery of the Brazilian College of Surgeons based on a reviewing strategy of the scientific literature. The study serves as a reference for the creation of a standard for the qualification and certification in robotic surgery according to a statement of the Brazilian Medical Association (AMB) announced on December 17, 2019. The standard proposes a minimum curriculum, integrating training and performance evaluation. The initial (pre-clinical) stage aims at knowledge and adaptation to a specific robotic platform and the development of psychomotor skills based on surgical simulation. Afterwards, the surgeon must accompany in person at least five surgeries in the specialty, participate as a bedside assistant in at least 10 cases and perform 10 surgeries under the supervision of a preceptor surgeon. The surgeon who completes all the steps will be considered qualified in robotic surgery in his specialty. The final certification must be issued by the specialty societies affiliated to AMB. The authors conclude that the creation of a norm for habilitation in robotic surgery should encourage Brazilian hospitals to apply objective qualification criteria for this type of procedure to qualify assistance.

RESUMO Com a expansão da realização de procedimentos cirúrgicos robóticos, a aquisição de conhecimentos e habilidades específicas para que o cirurgião alcance proficiência antes de realizar procedimentos cirúrgicos em humanos torna-se fundamental. Neste sentido, os autores apresentam uma proposta de estabelecimento de uma certificação baseada em critérios objetivos e validados para a realização de procedimentos robóticos. Um estudo foi executado pela Comissão de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica do Colégio Brasileiro de Cirurgiões baseado em uma estratégia de revisão da literatura científica. O estudo serve de referência para a criação de uma normativa para a habilitação e certificação em cirurgia robótica de acordo com comunicado da Associação Médica Brasileira anunciado em 17 de dezembro de 2019. A normativa propõe um currículo mínimo, integrando treinamento e avaliação de desempenho. A etapa inicial (pré-clínica) visa o conhecimento e adaptação a uma plataforma robótica específica e o desenvolvimento de habilidades psicomotoras baseada em simulação cirúrgica. Após, o cirurgião deverá acompanhar presencialmente pelo menos cinco cirurgias na especialidade, participar como cirurgião auxiliar em pelo menos 10 casos e realizar 10 cirurgias sob supervisão de um cirurgião preceptor. O cirurgião que concluir todas as etapas será considerado habilitado em cirurgia robótica em sua especialidade. A certificação de habilitação definitiva deverá ser emitida pelas sociedades de especialidades filiadas à AMB. Os autores concluem que a criação de uma normativa para habilitação em cirurgia robótica deve estimular que os hospitais brasileiros apliquem critérios objetivos de habilitação para este tipo de procedimento, no sentido de qualificar a assistência.

Decision making process in simultaneous laparoscopic resection of colorectal cancer and liver metastases. Review of literature

Abstract Purpose: The benefits of laparoscopic approaches to treat colorectal cancer (CRC) and colorectal liver metastases (CRLM) separately are well established. However, there is no consensus about the optimal timing to approach the primary tumor and CRLM, whether simultaneously or staged. The objective of this review with practical reports is to discuss technical aspects required for patient selection to perform simultaneous laparoscopic approaches for CRC and CRLM. Methods: Literature review of oncological factors associated with patient selection for surgical treatment of CRLM and the use of laparoscopy in those cases, and report of technical aspects for simultaneous CRC and CRLM approaches. Results: Simultaneous laparoscopic resection has been successful in many series of selected patients, although it seems to be safer to perform minor and major liver resection with non-extended colorectal resections, and to avoid two high-risk procedures at the same time. Conclusions: Simultaneous CRC and CRLM resections seem to be safe when patients are carefully selected, also considering the risk of recurrence concerning oncologic outcomes. The pre-planning of simultaneous resection is mandatory to plan trocar positioning, procedure sequencing, and patient position.

Aplicabilidade do retalho anterolateral da coxa pediculado nas reconstruções complexas da parede abdominal em oncologia: relato de 2 casos / Applicability of the pedicled anterolateral thigh flap in complex reconstructions of the abdominal wall in oncology: report of 2 cases

INTRODUÇÃO: Há um grande empenho na busca por soluções reconstrutivas para as áreas de perda cutânea ou muscular que exijam cobertura ou preenchimento cavitário estável. O retalho anterolateral da coxa, descrito na China por Song et al. (1984), é considerado por muitos como o retalho ideal nas grandes reconstruções. OBJETIVO: Relatar a aplicabilidade do retalho anterolateral da coxa como recurso versátil nas reconstruções da parede abdominal. MÉTODOS: Dois pacientes foram selecionados para serem submetidos à ressecção tumoral de cólon direito com invasão da parede abdominal pela equipe de cirurgia oncológica em conjunto com a equipe de cirurgia plástica, que foi a responsável pela reconstrução da parede abdominal. Em ambos os casos, utilizou-se o retalho anterolateral da coxa pediculado, que foi transposto para o defeito após a ressecção parcial da parede abdominal no mesmo tempo cirúrgico. Entre as vísceras abdominais e o retalho, foi fixada tela de PROCEEDTM para reforço da parede abdominal. Resultados: Ambos os pacientes tiveram boa evolução pós-operatória e encontram-se em acompanhamento, sem sinais de recidiva tumoral e com boa qualidade de vida. CONCLUSÃO: O retalho anterolateral da coxa mostrou-se recurso útil dentro do arsenal terapêutico reconstrutivo da parede abdominal devido a grandes ressecções tumorais em oncologia.

INTRODUCTION: There is a strong commitment in pursuing reconstructive solutions for areas of skin or muscular loss that require covering or stable cavity filling. The anterolateral thigh flap, described in China by Song et al. (1984), is considered by many as the optimal flap in large reconstructions. OBJECTIVE: To report the applicability of the anterolateral thigh flap, as a versatile resource in reconstructions of the abdominal wall. METHODS: Two patients were submitted to tumoral resection of the right colon with invasion of the abdominal wall by a team of oncologic surgeons in conjunction with the plastic surgery team that was responsible for the reconstruction of the abdominal wall. In both cases, the pedicled anterolateral thigh flap was used, which was transposed to the defect after partial resection of the abdominal wall at the same surgical time. A PROCEEDTM surgical mesh was fixed between the abdominal viscera and the flap to reinforce the abdominal wall. RESULTS: Both patients had good postoperative evolution and are in follow-up, with no signs of tumor recurrence and with a good quality of life. CONCLUSION: The anterolateral thigh flap is a useful resource for the reconstruction of the abdominal wall due to large tumor resections in oncology.

Tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de reto por laparoscopia e por acesso convencional: estudo comparativo de tempo cirúrgico, complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida / Treatment of rectal adenocarcinoma by laparoscopy and conventional route: a brazilian comparative study on operative time, postoperative complications, oncological radicality and survival

OBJETIVO: Comparar duas vias cirúrgicas (laparoscópica e convencional) para o tratamento de câncer de reto no que se refere às complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida. MÉTODOS: Trata-se de estudo retrospectivo com 84 pacientes com câncer retal que foram admitidos no Hospital do Câncer de Barretos entre 2000 e 2003. Somente os indivíduos que se submeteram à operações eletivas (intenção curativa) foram incluídos. A via cirúrgica foi escolhida subjetivamente e não com base na localização do tumor. RESULTADOS: O acesso laparoscópico foi utilizado por 50 por cento dos pacientes. Não houve diferença (P> 0,05) entre os dois grupos em relação à: idade, sexo, topografia, estádio, tratamento neoadjuvante e adjuvante, número de linfonodos regionais dissecados, tamanho da peça cirúrgica, margens cirúrgicas, transfusões de sangue, taxas de complicações pós-operatórias, dias de hospitalização e a taxa de sobrevida global. O tempo cirúrgico foi maior no grupo laparoscópico (mediana: 210x127,5min, P<0,001). Houve diminuição do tempo cirúrgico com o aumento do número de laparoscopias realizadas pela equipe (rho: -0,387, P=0,020). CONCLUSÃO: As vias laparoscópica e convencional, para o tratamento de câncer de reto, foram equivalentes em relação às complicações pós-operatórias, radicalidade oncológica e sobrevida. Contudo, o tempo cirúrgico foi maior no grupo da laparoscopia.

OBJECTIVE: To compare two surgical routes (laparoscopic and conventional) for the treatment of rectal cancer with regard to postoperative complications, oncological radicality and survival. METHODS: This is a retrospective study of 84 patients with rectal cancer who were admitted to the Barretos Cancer Hospital between 2000 and 2003. Only individuals who underwent elective operations with curative intent were included. The surgical approach was subjectively chosen rather than by location of the tumor. RESULTS: The laparoscopic access was used by 50 percent of patients. There was no difference (P> 0.05) between the two groups regarding age, sex, topography, staging, neoadjuvant and adjuvant treatment, number of dissected lymph nodes, size of surgical specimen, surgical margins, blood transfusions, postoperative complication rates, hospital stay and overall survival. Surgical time was longer in the laparoscopic group (median: 210x127, 5 min, P <0.001). A reduction in surgical time was noted with the increasing number of laparoscopies performed by the team (rho: -0.387, P = 0.020). CONCLUSION: The laparoscopic and conventional routes, for the treatment of rectal cancer, were equivalent with respect to postoperative complications, oncological radicality and survival. However, the operative time was longer in the laparoscopic group.

Estudo da expressão da proteína caderina-E correlacionada com o grau de diferenciação celular e o estadiamento TNM do adenocarcinoma colorretal / Relationship study between the cadherin-E protein cell diferentiation and TNM staging

OBJETIVO: Avaliar a relação de uma proteína que participa do mecanismo de adesão celular com o grau de diferenciação celular e o estadiamento TNM I e IV no CCR. MÉTODOS: Foram estudados 100 pacientes (54 homens e 46 mulheres) tratados por CCR, estádio I - 44 pacientes, estádio IV - 56 pacientes. Os cortes histológicos do tecido tumoral foram examinados por técnica de imunohistoquímica em relação à expressão da proteína caderina-E. Os cortes histológicos foram classificados como positivos ou negativos pelo método semiquantitativo. RESULTADOS: Para o TNM, expressão da caderina-E estádio I: positiva em 72,7 por cento e negativa em 35,7 por cento ; estádio IV: positiva em 64,3 por cento e negativa em 35,7 por cento. Em relação ao grau de diferenciação celular, expressão da caderina-E; G I: positiva em 70 por cento e negativa em 30 por cento; G II: positiva em 68.4 por cento e 31,6 por cento negativa; G III: 63.6 por cento positiva e 36,4 por cento negativa.. Não houve diferença significativa entre os grupos. CONCLUSÃO: Os resultados dessa pesquisa permitem concluir que não há relação da expressão da proteína caderina-E com o estadiamento TNM (I e IV) e o grau de diferenciação celular no CCR.

OBJECTIVE: To evaluate the relationship of a protein that take part in the same mechanism of cell adhesion with the cell differentiation degree and TNM staging I and IV in CRA. METHODS: One-hundred patients (54 men and 46 women), who have received treatment for CRA, stage I - 44 patients and stage IV - 56 patients, have been studied. Histological cuts of tumor tissue were examined by the immunohistochemical technique as to the expression of E-cadherin proteins. Such histological cuts were classified as positive or negative through the semi-quantitative method. RESULTS: For TNM, the E-cadherin expression for stage I: positive in 72.7 percent and negative in 35.7 percent; stage IV: positive in 64.3 percent and negative in 35.7 percent. Regarding the cell differentiation degree, the expression of E-cadherin, GI: positive in 70 percent and negative in 30 percent; GII: positive in 68.4 percent and negative in 31.6 percent; GIII: positive in 63.6 percent and negative in 36.4 percent. There was no significant difference among the groups. CONCLUSION: The results of this research come to the conclusion that there is no relationship between the expression of E-cadherin protein with TNM staging (I and IV) and cell differentiation degree in CRA.